随着当代人生活方式、饮食习惯的不断改变,以及人口日益老龄化,糖尿病已成为人类健康的一大杀手。统计资料显示,目前确诊的糖尿病患者已经超过1.5亿,而更多的糖尿病患者由于未及时查体尚不知道自己已经患病。

    糖尿病人群也是心血管疾病的高危人群,初诊糖尿病患者2/3存在血脂异常,1/2存在心血管疾病,1/3存在高血压,糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2~4倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEP-ATPⅢ)指出:糖尿病是冠心病的等危症(Treat every diabetic as if they have already had a heart attack)。糖尿病人群心血管事件发生、死亡率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成,其中血小板功能占有重要地位。体外研究显示糖尿病患者血小板对促血小板聚集剂反应性极高,一个主要的原因是其产生的血栓素明显增高。研究同时发现2型糖尿病合并心血管疾病患者有体内血栓素过度合成现象。阿司匹林通过阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素,从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。“无血栓,无事件”,作为心脑血管事件防治的基石,阿司匹林在糖尿病人群心血管事件防治中同样是最基本用药之一。2006年美国糖尿病学会(ADA)指南进一步肯定了阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件防治中的重要地位。

    阿司匹林的主要风险在于胃肠道出血,并呈剂量依赖性。WHS研究结果显示阿司匹林组和安慰剂组胃肠道出血发生率分别为4.6%和3.8%,阿司匹林组较安慰剂组增高0.8%,其主要差异在于非致死性胃肠道出血增加,而致死性出血和颅内出血与安慰剂组无显著差异。PHS研究中阿司匹林组与安慰剂组胃肠道出血发生率分别为4.0%和3.8%,阿司匹林组较安慰剂组增高0.2%,但是无统计学意义。上述资料显示小剂量(75~325 mg/d)阿司匹林增加胃肠道不良反应发生率约为0.5%左右。

     目前并无证据显示小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)可以增加脑出血的发生率,WHS研究(0.3%对0.2%)和PHS研究(0.2%对0.1%)等多项小剂量阿司匹林随机对照研究结果均显示阿司匹林未增加颅内出血发生率。抗栓协作组荟萃分析显示阿司匹林增加的颅内出血绝对值为每1000例患者服用3~5年阿司匹林增加1例,但是该荟萃分析包含了部分早期大剂量阿司匹林(325~1300 mg/d)临床试验。

    与其他抗血小板药物相比,阿司匹林具有良好的安全性。2004年Victor等荟萃分析了51个临床试验,共338191例患者,旨在评估各类抗血小板药物的出血风险。结果显示,<100 mg/d阿司匹林和双嘧达莫出血风险最低,100~325 mg/d阿司匹林与75 mg/d氯吡格雷安全性相似,血小板(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂出血风险最高。2006年AHA/ACC联合指南也指出阿司匹林、氯吡格雷以及阿司匹林和缓释双嘧达莫(aggrenox)复合制剂安全性相当。

     阿司匹林能显著降低心肌梗死、脑梗死等事件,这些事件无论对个人、家庭、社会都是致命性的,并带来沉重的负担。而其增加的胃肠道不良反应发生比率低(低于1%),且可以通过加用胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂等处理。综合获益/风险比考虑,各国指南均一致推荐阿司匹林用于心脑血管事件预防,且推荐等级及证据级别均为最高级。

    综上所述,对于糖尿病患者心血管事件一、二级预防,阿司匹林均具有大量的循证证据,并获得各国指南的一致推荐。阿司匹林防治心脑血管事件的另一优势体现在其经济效益学,Marshall等进行的对照研究显示,使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用仅为3500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀达到同样效果其花费分别为18300、60000和61400英镑,分别是阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能负担得起的药物,作为一个发展中国家,如何让这一价廉物美的药物更好地服务于大众,是我们每位医生肩负的责任。

来源：中国医学论坛报